Bestelformulier

 

Uw gegevens
*Aanhef
*Naam: 
*Voorletter(s)
Geboortedatum
*Adres:
*Huisnummer:
Toevoeging:
*Postcode:
*Woonplaats:
*Land
Telefoon:
*Email:
MMS2 bestelling:  
(aantal verpakkingen invullen)
 
verpakking 50 stuks:
niet meer leverbaar
 
verpakking 100 stuks:
á € 25,00

Korting wordt automatisch verrekend
     
Maak het bedrag van je bestelling over naar rek.nr. 657395579 t.n.v. O buro Somers te Nieuw Weerdinge. 
Voor prijzen zie: www.mms2.nl/index.php/mms2-prijzen/
(voor verzendingen naar het buitenland komt er 3 euro verzendkosten bij)
IBAN= NL28 INGB 0657 3955 79 
BIC= INGBNL2A

BELANGRIJK!
Door dit bestelformulier te verzenden en onderstaande akkoordverklaring af te vinken geef je tevens je akkoord voor de onderstaande verklaring van gebruik.
Met deze verklaring geef je aan dat je de capsules alleen voor
reinigingsdoeleinden gaat gebruiken en niet voor bv. de productie van explosieven.

(Deze verklaring wordt mij opgedrongen door de grondstofproducent. Ik probeer de capsules te blijven leveren maar wil tevens niet in overtreding raken en vandaar dat ik in deze maar ‘braaf’ doe wat mij wordt opgedrongen. Graag je begrip hiervoor.)
Verklaring van gebruik
betreffende onderstaande substantie.

Ik wil geleverd krijgen van:

O buro Somers
Weerdingerkanaal ZZ 35,
7831 AB Nieuw Weerdinge
Nederland

De volgende substantie: (naam en CN code):

Calcium Hypochloriet 5164.2

Hoeveelheid: 

iedere capsule bevat ongeveer 5 gram poeder

De substantie wordt alleen gebruikt voor:

 reinigingsdoeleinden.

Wanneer de capsules onbehandeld worden doorgeleverd/gegeven aan derden draag ik zorg voor het ontvangen van een door de derde ondertekend exemplaar van dit formulier.

Ik ga akkoord met bovenstaande verklaring
Formulier wordt per mail toegestuurd of af te drukken
Of download het hier

antispamcode overnemen of vul in wat de hoofstad van groningen is
Uw vraag en of opmerkingen: